安慰剂效应是万能药吗?

  在美国新罕布什尔州的贝德福德地区,一个名叫帕克 · 贝克的小男孩看起来十分幸福、健康,可是刚过完 2 岁生日没几个月,他便开始与现实世界产生隔阂。帕克逐渐没有了笑容,也不和他的父母讲话。他常常半夜惊醒,发出奇怪的尖叫声, 并且出现了诸如转圈、用手敲脑袋的小动作。经过多方求医后,他的父母,加里和维多利亚得到一个令人担忧的答案:根据他的行为表现,帕克可能患上了自闭症。尽管他们让帕克接受了最好的治疗,但他的病情却继续恶化。直到 1996 年4 月,帕克 3 岁的时候,发生了一件十分神奇的事情。

  同其他自闭症儿童一样,帕克有慢性腹泻等胃肠道不适症状。随后,维多利亚便带他去卡罗尔 · 霍瓦特医生处就诊。卡罗尔 · 霍瓦特是美国马里兰大学的胃肠道疾病专家。经他建议,帕克接受了肠道内窥镜检查。内窥镜软管顶端装有一种特制的摄像头,能够看清消化道内的情况。虽然检查结果没有显示太多有用的信息, 但一夜之间,帕克开始戏剧性地康复。他的肠道功能得到改善,也能够安然入睡, 并开始对大家微笑,与人进行眼神交流。在这一年中,他从几乎失语状态突然转变为能认识识字卡片,而且开始叫“爸爸”“妈妈”。

  由于极度渴望想为帕克取得另外的促胰液素,维多利亚联系了马里兰大学的医生,并告诉了他们她自己的推理,但他们对此毫无兴趣。她还联系了美国自闭症的研究人员和医生,通过给他们发送家庭录像资料来证明帕克的进步。终于, 1996 年 11 月,帕克的故事传到了加州大学尔湾分校的精神病药理学副教授肯尼斯 · 西科尔斯基的耳朵里,他的儿子亚伦同样患有自闭症。西科尔斯基让当地一位胃肠疾病专家给亚伦做同样的试验性治疗,结果亚伦也开始逐渐与人进行眼神交流,甚至能复述讲话内容。

  这些效果促使马里兰大学霍瓦特医生以同样的方法为第三个患自闭症的孩子输注促胰液素,结果这个孩子也显示了同样的反应。霍瓦特又给帕克注射了一个单位剂量的激素,维多利亚发现帕克的进步更大了。1998 年,霍瓦特将这三个孩子使用促胰液素治疗后好转的结果发表在医学杂志上,文中写到,孩子们曾经的自闭行为有了戏剧性的好转,他们的眼神交流障碍明显改善,警戒心理有所消除, 语言表现也自然了。

  从那以后,霍瓦特没有再给帕克使用促胰液素治疗,因为当时促胰液素治疗还未得到法律的许可。后来,维多利亚又找到了一位愿意给帕克治疗的医生。

  1998 年 10 月 7 日,帕克的故事因为NBC 节目的播出广为人知,节目中的帕克是一个爱玩且喜欢与人交流的小男孩,这更印证了帕克在好转。其他父母得知了帕克的事情后,也开始用这种激素疗法治疗他们的孩子。一位母亲激动地说:“经过促胰液素治疗后,我的孩子再也没有腹泻,不用进行排便训练,并且他会看着我的眼睛讲话,也会说:‘外面的世界真精彩!’”另一位母亲说:“他会直直地盯着我,望着我的眼睛,好像在说:‘妈妈,我好久没见您了。’”这档节目最后报道约有 200 名自闭症患儿使用了激素治疗,其中至少有一半的人取得了很好的疗效。

  2 周后,辉凌制药公司被授权成为美国唯一一家生产和销售促胰液素的公司。其在互联网的交易额达到数千美元。有报道称,有些家庭为了买到促胰液素而抵押了自己的房屋,甚至在墨西哥或日本的黑市进行交易。几个月后,就有超过 2 500 名患儿接受了激素治疗,越来越多的成功案例进入人们的视线。

  “这真令人兴奋。”北卡罗来纳州阿什维尔地区的奥尔森哈夫儿童发展中心(Olsen Huff Center for Child Development)的儿科医生阿德里安 · 桑德勒(Adrian Sandler)回忆道,“我们的电话被打爆了,因为自闭症患儿的父母希望我们能用促胰液素给他们的孩子进行治疗。”但医学专家们却担心潜在的公共健康安全事件, 由于没有证据显示重复使用促胰液素的安全性,美国的医疗中心紧急开展了十几个临床试验来验证其安全性。其中,桑德勒公布的首个对照试验共有 60 名自闭症患儿参与。

  按标准试验的要求,桑德勒的受试者被随机分成两组。一组接受激素治疗, 另一组接受假性治疗或安慰剂注射(安慰剂为生理盐水)。只有当促胰液素的作用比安慰剂组的治疗效果明显时,才能判定其为有效的药物。试验过程由临床医生来评估每个儿童注射药物前后的症状变化,家长和教师双方都不知道哪个孩子接受了哪种治疗。

  1992 年 12 月,桑德勒将结果发表在著名的《新英格兰医学杂志》上,但研究结果却出人意料,两组之间的结果并无显著差异。其他研究结果也一样,促胰液素组与安慰剂组相比并无明显获益,作为治疗自闭症的药物可以说无效。整个关于促胰液素能治疗自闭症的想法都是一种错觉,这是家长因为迫切希望看到孩子进步而想象出来的。至此,用促胰液素治疗自闭症风波暂告一段落。

  桑德勒在论文的结论中写道:“一次单一剂量的合成人促胰液素对治疗自闭症患儿无效。”但是他没有在这篇文章中写出的是,他发现两组儿童的行为居然都有显著改善。“有趣的是,两组孩子的症状都有所改善,”他告诉我,“接受促胰液素和接受盐水的两组均有显著改善。”

  难道这只是一个巧合吗?与许多慢性疾病一样,自闭症的症状可能随时间而波动。设置安慰剂组是用来测试新治疗方法,避免服药后的症状变化可能是偶然的结果。但是令桑德勒惊奇的是,安慰剂能使这种变化如此显著。

  桑德勒用一份自闭症行为量表对试验中的孩子进行评估,这份量表涵盖了各种各样的症状,包括孩子对伤口疼痛的反应,或是否会对一个拥抱做出回应。得分范围 0~158 分,数字越大表明孩子症状越严重。桑德勒的试验中,安慰剂组在治疗前的平均得分是 63 分。接受安慰剂组(生理盐水)注射一个月后,他们的平均得分只有 45 分。短短几周内竟改善了将近 30%,这对许多自闭症儿童的父母来说似乎是一个奇迹。然而,这种效果并不平均,即有些孩子没有反应,但有些孩子却反应显著。

  相信激素治疗会有很好效果的帕克一家和其他家长们没有预想到,孩子使用安慰剂后也能好转。虽然他们孩子的症状确实改善了,但却与促胰液素无关。

  众所周知,患者在接受假性治疗后症状好转的现象被称为安慰剂效应。临床试验结果显示,哮喘、高血压、胃肠道功能紊乱、晨起虚弱和勃起功能障碍等许多疾病,存在明显的安慰剂效应。一般来说,科学家和医生把这看作一种幻想或自欺欺人的想法,因为无论是否得到治疗,患者均有好转,出现了统计学上的反常情况:对于几近绝望或容易轻信的人,常误认为自己好转,事实上并没有真正好转。这在伦理上也是值得怀疑的现象。

  早在 1954 年,发表在《柳叶刀》杂志的一篇文章称,安慰剂只能安慰那些“愚昧或不自信的患者”。尽管现在的医生没有说得那样直白,但是直到现在,他们的想法并没有太多的改变。当时建立的安慰剂– 对照试验是医学史上一项重要的进展, 通过对照试验我们能明确知道哪些药物起作用,哪些没有,从而挽救了无数生命, 奠定了现代医学实践的基石。但是在这个框架内,安慰剂除了与试验组作为对照外别无他用。如果一项好的治疗方案不能比安慰剂有效,那么只能被淘汰。

  以上试验均表明,无论是促胰液素还是骨水泥,对疾病治疗都没有积极影响。因此,基于循证医学的规则,像帕克和邦妮这样康复的例子并没有很大的临床价值。

  然而,当桑德勒告诉父母们,在他的研究中促胰液素并不比安慰剂更有效时, 仍有将近 69% 的人希望对自己的孩子应用这种治疗。同样,放射科医生也不放弃骨水泥治疗方法。自从科莫斯和贾维克的论文发表后,两人在公共场合常常被敌视,甚至有人在会议上对他们尖叫,以表示不满。贾维克说:“似乎人们非常强烈地感觉到是我们带走了患者的治疗希望。”在美国,许多保险公司的保单仍然覆盖这项治疗,科莫斯也不顾他的试验结果而继续使用骨水泥,因为他觉得很多治疗别无他法。“我见到患者逐渐康复,”他说,“因此,我仍在做这项手术。你只做你需要做的事情就好。”

  一个又一个相似的案例出现在人们眼前。2012 年,某项研究结果显示,一种叫作“Z 药”的安眠药与安慰剂相比无明显差异。同一年,研究人员针对一种名叫的镇痛药能缓解癌性疼痛的效果做了一项双盲实验。曾经,的药效被人们形容为“彻底的”“显著的”“卓越的”,然而它最终也被证实与安慰剂类似。2014 年,专家们分析了 53 种效果显著的外科手术与假手术对照试验的结果, 无论是心绞痛,还是膝关节炎,约半数患者做完假手术以后效果同样好。

  也许所有这些案例中的医生和患者都被随机因素和心理期望值欺骗了。然而, 如果不认真对待这么多人的体验的话,我不得不怀疑我们是否真的否决了一些真正有用的方法。或许安慰剂效应会给人造成错觉,但也说不定有时真的具有临床价值;倘若果真如此,我们为什么不可以利用它使患者免于暴露在潜在的治疗风险中呢?

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